15 de junio de 2011

TOXOPLASMOSIS

La toxoplasmosis es la antropozoonosis más difundida que se conoce; infecta a una gran proporción de poblaciones humanas del mundo, es causada por el toxoplasma gondii. Los huéspedes naturales son los felinos y los hospederos intermediarios los demás homeotermos.  La infección en seres humanos se produce sobre todo a través de la ingesta de carne cruda o mal cocida que contienen las formas quisticas o a través de agua o alimentos contaminados o de manera  congénita a través de la transmisión transplacentaria.

Toxoplasma gondii es un protozoo parásito de distribución mundial que afecta aves, mamíferos y al hombre. La infección tiene una presentación clínica variable según la especie afectada y el estado inmunológico individual.  En los seres humanos cursa frecuentemente en forma subclínica, pero puede causar problemas en los fetos si la primoinfección ocurre durante el embarazo, así como lesiones oculares por infección transplacentaria o postnatal, y encefalitis en individuos inmunosuprimidos.

Los félidos domésticos y silvestres son los únicos hospedadores definitivos de T.gondii y numerosas especies de aves y mamíferos actúan como hospedadores intermediarios.  Si un félido ingiere quistes tisulares, se produce un ciclo intestinal con multiplicación asexual y sexual del parásito, que concluye  en 3 a 10 días con la formación de ooquistes inmaduros, los cuales son eliminados al medio con las heces durante unas 3 semanas. En condiciones adecuadas de temperatura y humedad, en 1 a 3 días se forman en el interior de los ooquistes, dos esporocistos con cuatro esporozoítos cada uno, denominándose a partir de este momento ooquistes esporulados o maduros, formas infectantes que pueden permanecer viables por períodos de hasta 2 años. Se considera que en 1 gramo de materia fecal puede haber más de 1 millón de ooquistes, y durante el transcurso de la infección un gato puede eliminar hasta 600 millones de ooquistes. Durante el desarrollo del ciclo intestinal algunos parásitos abandonan el intestino y producen un ciclo extraintestinal similar al que ocurre en los hospedadores intermediarios. La infección en los félidos también se puede producir por la ingestión de ooquistes, en este caso el período prepatente es mayor: 18-36 días y sólo 10 a 20% de los gatos eliminan ooquistes, por lo que se considera que este tipo de infección tiene menor importancia epidemiológica.
Los hospedadores intermediarios, entre ellos el hombre, se infectan principalmente mediante la ingestión de carne cruda o insuficientemente cocida de otros hospedadores intermediarios que contienen formas viables de T.gondii (quistes tisulares, taquizoítos), mediante la ingestión de agua o alimentos contaminados con ooquistes, o por pasaje transplacentario de taquizoítos. En los hospedadores intermediarios se produce un ciclo exclusivamente extraintestinal. Las formas infectantes penetran en distintas células nucleadas del organismo y se multiplican como taquizoítos (formas semilunares de 3 a 5 mm), dentro de las vacuolas parasitóforas. Este es el período de multiplicación rápida, en el cual los taquizoítos destruyen las células parasitadas y se diseminan dentro del hospedador; en caso de ocurrir manifestaciones clínicas se producirían principalmente durante esta etapa.

Presentaciones clínicas en los animales
La infección natural en rumiantes no gestantes trascurre generalmente en forma asintomática, pero en pequeños rumiantes, la primoinfección durante la gestación puede producir muerte embrionaria, aborto, nacimiento de corderos o cabritos débiles o de animales clínicamente normales pero infectados. A diferencia de los ovinos, en cabras con infección latente, aún sin reinfecciones durante la preñez, pueden ocurrir abortos a repetición. La infección se produce principalmente por la ingestión de ooquistes del medio ambiente. Mundialmente, T.gondii constituye la causa del 11-14% de los abortos que ocurren en ovinos y caprinos. La seroprevalencia en estas especies es alta, así como la facilidad de aislamiento del parásito a partir de músculo y órganos, constituyendo una importante fuente de infección para el hombre. Se han aislado taquizoítos a partir de leche y semen de ovinos y caprinos infectados experimentalmente. En bovinos por el contrario, la infección por T.gondii no se considera causa frecuente de aborto. Debido a la dificultad de aislamiento del parásito a partir de tejidos bovinos en otros países, no se ha considerado como una fuente importante de infección para el hombre.
En el cerdo la enfermedad en general cursa en forma subclínica, pudiendo observarse en algunos casos nacimiento de animales débiles o natimortos. La prevalencia serológica varía de acuerdo al tipo de explotación, siendo baja en los sistemas en confinamiento y mayor en las explotaciones de campo, en la medida en que aumenta el contacto de los animales con el suelo y la posibilidad de ingestión de ooquistes entre otros factores. Los cerdos se consideran una importante fuente de infección para humanos. 
T.gondii es considerado un patógeno oportunista en caninos. La infección es generalmente subclínica, pero bajo determinadas condiciones se presentan signos clínicos, predominando las manifestaciones respiratorias y neuromusculares. Se han descripto también casos fatales de toxoplasmosis generalizada. En la aparición de signos en perros influyen la edad y el estado inmunológico del animal. La mayoría de los casos clínicos se dan en menores de un año. Es frecuente la toxoplasmosis clínica asociada a la infección por el virus de Distemper, probablemente debido al efecto inmunosupresor del virus. Se supone que otras situaciones de stress que produzcan inmunosupresión favorecerían casos clínicos de toxoplasmosis. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con la infección por Neospora caninum, protozoo íntimamente relacionado, que hasta su descripción en 1988 por Dubey y col. fue erróneamente diagnosticado como T.gondii
Los gatos generalmente cursan la infección de forma asintomática, incluso durante la eliminación de ooquistes, sin embargo en algunas ocasiones se presentan signos clínicos, principalmente respiratorios asociados a neumonía de tipo intersticial, con disnea, letargia y anorexia, signos oculares (uveítis, coriorretinitis, retinocoroiditis) o signos neuromusculares. En gatos también se ha descrito infección intrauterina; los animales infectados de este modo generalmente presentan signos más severos; se ha reportado encefalitis, hepatitis, ascitis, signos respiratorios y muerte perinatal o predestete. 
Entre las especies de animales silvestres más susceptibles se encuentran los monos del Nuevo Mundo, los marsupiales australianos, los manules (Felis manul) y los lemures que, en sus ambientes naturales, tienen pocas posibilidades de contraer la infección, pero en los parques zoológicos pueden contactar por primera vez con las formas infectantes del parásito y sufrir una infección sistémica y a veces fatal.
Caracterización molecular de Toxoplasma gondii
Datos recientes sugieren que la variabilidad de presentaciones clínicas en toxoplasmosis podría relacionarse con el genotipo de T.gondii que causa la infección. Mediante análisis genéticos se determinó que la mayoría de las cepas aisladas de humanos y animales en Europa y EE.UU. pertenecen a uno de 3 genotipos distintos denominados I, II y III. Además existen cepas recombinantes con genotipos relacionados a los 3 tipos anteriores, éstas derivarían de una infección simultánea por más de un  tipo de cepa en felinos, ya que es en el intestino de éstos donde se produciría la recombinación génica durante la reproducción sexual del parásito. En humanos se observó que en infecciones oculares severas predomina el genotipo I deT.gondii, o recombinantes de tipo I y III, en pacientes inmunosuprimidos y en infecciones congénitas, predomina el tipo II.
En Sudamérica se reportaron casos de toxoplasmosis humana severa en Guayana Francesa, asociados a cepas atípicas. En Brasil, muchos de los aislamientos realizados no fueron clonales, y fueron biológica y genéticamente distintos a los realizados en Europa y EE.UU. Se observó que aislamientos realizados a partir de pollos con infección subclínica fueron patógenos para el ratón independientemente del genotipo. En Argentina se aisló el parásito de cerdos para consumo, demostrando baja virulencia para ratones. También de fetos abortados de cabras y ovejas, observando alta virulencia para el ratón. . Entre 2004 y 2008 se realizaron aislamientos provenientes de monos saimirí (Saimiri boliviensis), wallabies (Macropus rufogriseus) y suricatas (Suricata suricatta) de zoológico confirmando el diagnóstico por PCR.
Diagnóstico:
El diagnóstico de ooquistes en materia fecal felina se realiza mediante técnicas de flotación (Técnica de Sheather). Se debe diferenciar de los ooquistes de Hammondia hammondi, morfológicamente similares pero apatógenos, por ejemplo mediante técnicas de PCR. La presencia de quistes tisulares o taquizoítos se puede realizar en muestras de tejidos obtenidas post-mortem o menos comúnmente por biopsia mediante observación en fresco, tinciones citológicas o mediante estudios histopatológicos en los que es posible asociar la presencia del parásito a determinadas lesiones. Para la detección de anticuerpos en los animales se utilizan las pruebas de MAT, IFI, pruebas de enzimoinmunoensayo (ELISA) en las que el antígeno consiste en taquizoítos de T.gondii de la cepa RH (tipo I), que exponen los epitopes de superficie y pruebas de western blot. Tanto la prueba de IFI como las de ELISA permiten diferenciar IgM e IgG. Los resultados de IgM en los animales deben considerarse con prudencia, especialmente en los gatos que pueden presentar niveles basales de IgM durante mucho tiempo, por eso por ejemplo para determinar toxoplasmosis aguda principalmente en caninos y felinos es aconsejable determinar seroconversión de IgG con un intervalo no menor a 3 semanas ante la presencia de signos clínicos, aún ante un resultado negativo en la primera determinación. La prueba de western blot puede utilizarse para la detección de anticuerpos contra la proteína P30, característica deT.gondii.
Actualmente se están desarrollando pruebas de ELISA con proteínas recombinantes correspondientes a diferentes estructuras del parásito. Esto permitiría la elaboración de pruebas de diagnóstico serológico de mayor sensibilidad y especificidad para el control rutinario de animales de consumo.
Prevención de la infección: es importante limitar las posibilidades de excreción de ooquistes por los gatos: suministrar carne o vísceras cocidas o congeladas a -20°C durante por lo menos 3 días o alimentos balanceados, evitar que cacen, limpiar la bandeja sanitaria diariamente con agua hirviendo antes de que ocurra la esporulación de posibles ooquistes eliminados, utilizar guantes para la realización de tareas de jardinería, no ingerir carne mal cocida, lavar bien los vegetales por la eventual contaminación con ooquistes. En los zoológicos es importante realizar prevención, si bien en muchas ocasiones es difícil su implementación. Se debe considerar alimentar a los félidos con carne cocida o congelada, y alojarlos lejos de las especies más susceptibles, instruir al personal encargado del cuidado de los animales para que tomen las medidas de higiene necesarias para evitar la dispersión de ooquistes entre los diferentes ambientes (a través de fomites o de alimentos), realizar el control de roedores e impedir el acceso de gatos a los lugares donde se almacena el alimento así como su proliferación.

TRATAMIENTO
Existen varios fármacos que han probado ser eficaces, Los más importantes son la pirimetamina, sulfonamidas, cotrimoxazol y espiramicina. La actividad de esta última, queda limitada a los taquizoitos, pues no atraviesa la membrana del quiste y, por tanto, no actúa sobre los bradizoitos. No obstante, algunos autores señalan que la espiramicina sí puede penetrar en el interior del quiste. El tratamiento de selección es la asociación de pirimetamina y sulfonamidas.
No existe ningún tratamiento totalmente satisfactorio para combatir la toxoplasmosis. Aunque se ha conseguido una mejoría clínica mediante el empleo combinado de pirimetamina y sulfonamidas, que actúan sinérgicamente, existen pruebas indicativas de que el parásito quizás no se elimine. Es probable que persistan formas quísticas resistentes que inicien luego una infección activa.  En cuanto a la toxoplasmosis ocular, un régimen terapéutico eficaz es la combinación de clindamicina y sulfadiacina. El levamisol que estimula linfocitos T y macrófagos, es otra posibilidad terapéutica que hay que evaluar en el futuro. Sólo deben tratarse las infecciones agudas.
Los corticoides no están recomendados, pues pueden favorecer la diseminación de taquizoides o reactivar focos latentes.
El tratamiento de una toxoplasmosis se debe administrar por 2 a 4 semanas, e incluso durante 8. Hasta el momento, no se ha detectado resistencia por parte del Toxoplasma a las drogas.
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La valoración de la eficacia de la sulfadiacina y la pirimetamina en pacientes con capacidad inmunológica se ha limitado por la gran variabilidad de la evolución clínica y la frecuencia de mejoría espontánea. Sin embargo, existe una gran experiencia anecdótica que indica que el tratamiento específico puede acortar el período sintomático de fiebre y fatiga (aunque no la linfadenopatía) en pacientes con capacidad inmunológica y la afección adquirida es tal vez eficaz para acelerar la resolución de disfunción de órganos importantes. Con frecuencia se administra un curso de 4 a 6 semanas de tratamiento y a continuación se revalora la situación clínica.
Según estudios realizados en ratones inmunodeprimidos, existen evidencias de que el interferón (IFN) alfa y gamma y las interleucinas ofrecen una respuesta satisfactoria ante la infección aguda de T. gondii.

Las personas se infectan:
- Comiendo carne poco cocinada o cruda.
- Manipulando carne cruda sin guantes.
- Ingiriendo leche cruda de cabra.
- Comiendo verduras frescas contaminadas no lavadas adecuadamente.
- Durante labores de jardinería o en patios de juegos para niños, si las arenas están contaminadas (el contagio requiere que se metan las manos sin lavar en la boca).
- Bebiendo agua contaminada con ooquistes esporulados.
- Ingiriendo directamente restos de heces de gatos infectados por  Toxoplasma gondii que se encuentren en la fase de eliminación de ooquistes. Al menos deben haber transcurrido 24 horas después de la deposición.
-  La infección no se produce tocando o acariciando al gato. Los veterinarios de pequeños animales, que están en contacto físico  frecuente con gatos, no presentan una mayor seroprevalencia que personas con otras profesiones.
 
Medidas que se deben tomar para evitar el contagio  por parte de una mujer embarazada o cualquier otra persona:
- Se debe comer siempre carne cocinada a altas temperaturas durante 10 minutos, o congelar las carnes a -20ºC durante dos días si se van a consumir poco hechas.
-  Se deben lavar adecuadamente las verduras siempre antes de su consumo.
- Se debe beber sólo agua potable o de procedencia  conocida o tras ser filtrada/hervida si se desconoce su procedencia.
-  Se deben utilizar guantes durante las labores de jardinería y al manipular carnes crudas, o lavarse adecuadamente las manos tras ello.
- Las bandejas de arena de los gatos deben limpiarse diariamente con una paleta. Las mujeres embarazadas deben evitar manipular la bandeja de arena, pero si esto no fuese posible es recomendable que lo hagan con guantes desechables y mascarilla.  Para desinfectar la bandeja el mejor método es el agua hirviendo o el vapor a presión, pues los ooquistes esporulados son resistentes a la mayoría de desinfectantes.